各定点医疗机构：

　　《桐乡市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　桐乡市人力资源和社会保障局         桐乡市发展和改革局

　　桐乡市财政局   桐乡市卫生和计划生育局  桐乡市市场监督管理局

　　2017年3月3日

　　
桐乡市基本医疗保险定点医疗机构

　　医疗费用结算管理办法

　　根据《桐乡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（桐政发〔2014〕53号）、《桐乡市城乡居民基本医疗保险工作实施意见》（桐政发〔2014〕46号）等文件规定，为切实保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，有效控制医疗费用的不合理增长，确保基本医疗保险制度长期可持续运行，结合本市实际，经市政府同意，制定本办法。

　　一、本办法适用于本市范围内各定点医疗服务机构（以下简称“定点医疗机构”）。

　　二、按照“总量控制，提高效率，节约共享，超支分担”的原则，实行基本医疗保险总额预算管理，积极引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，防范医疗保险基金风险，稳妥地做好职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险费用结算工作。

　　三、本办法所称的医疗费用指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公务员医疗补助、补充医疗、其他医疗统筹参保人员在定点医疗机构发生的以下费用：

　　（一）普通门诊医疗费用；

　　（二）住院医疗费用；

　　（三）规定（特殊）病种门诊医疗费用；

　　（四）大病保险及其他医疗费用。

　　四、对在定点医疗机构发生的根据我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险及其他费用统筹政策应由市社会保险事业局及市合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）结算的医疗费用实行总额预算管理，建立以总额预算管理为主，结合按人头、按病种结算的复合型支付方式。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的总额及指标分别核算，各定点医疗机构年度医疗费用预算总额应在年初确定，年末结合定点医疗机构实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。

　　五、每年1月底前，各定点医疗机构对当年度预算总额及相关指标提出申报，市社会保险事业局、市合管办根据上年度各定点医疗机构的医疗费用决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，并征询相关定点医疗机构的意见，形成医保经办机构与医疗机构双方接受的合理方案，报基本医疗保险费用结算管理联席会议审核后，确定当年总额预算指标予以下达。

　　（一）预算总额具体计算公式如下：当年预算总额=门诊费用预算总额+住院费用预算总额+规定（特殊）病种费用预算总额+大病保险费用预算总额

　　门诊费用预算总额=上一年度门诊费用（决算）*门诊调节系数。住院费用预算总额=上一年度住院费用（决算）*住院调节系数。规定（特殊）病种费用预算总额=上一年度规定（特殊）病种费用（决算）*规定（特殊）病种调节系数。

　　实施按人头、按病种付费部分，不列入总额，具体支付标准另行制订。

　　康复类病人，在总额预算管理的基础上，可确定全年床日次均费用限额。

　　（二）门诊、住院和规定（特殊）病种调节系数分别设定。

　　调节系数根据该定点医疗机构上年度的考核结果，结合本市所有定点医疗机构医疗费用增长幅度、医保政策调整、当年度筹资水平、本市医疗保险参保人数增长率以及本市经济社会发展水平等因素确定。

　　对上年度考核不合格的医疗机构，不实行调节增长系数。

　　（三）为确实保障各定点医疗机构可持续发展的需要，并考虑不可确定的因素，实行浮动系数和浮动预算总额，各定点医疗机构分别确定。浮动预算总额＝上一年度决算总额*浮动系数。

　　浮动预算总额经市社会保险事业局、市合管办确定后可计入下一年度预算额度，但不计入年度清算时奖励及处罚额度。

　　（四）年度内，市社会保险事业局、市合管办可根据定点医疗机构的实际运行等下列情况适时进行额定指标的调整，调整方案报基本医疗保险费用结算管理联席会议审核。

　　1.医疗机构实际运行有较大变化的；

　　2.医疗机构扩大规模的；

　　3.医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

　　4.新增定点医疗机构的；

　　5.医疗机构被暂停服务协议的；

　　6.医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；

　　7.其他需要调整预算额度的事项。

　　（五）年度内新增定点医疗机构，根据同等级医疗机构均次费用、人头人次比等相关数据的平均水平先给予医疗费用预算总额，年末根据实际运行进行决算，当年度不实行奖励。

　　（六）为切实保障重危病人不可预测等实际情况，单次住院医保费用超过该定点医疗机构当年度平均住院费用六倍以上的，超过部分按实际结算。

　　（七）实行医疗费用总额预算管理的定点医疗服务机构，其外配处方按照处方金额计入预决算额度内。